ФОРМА ЗАКАЗА
[hide]
<FORM NAME = "Он-лайн заявка" ACTION = "mailto:stroibiznes2006@yandex.ru?Subject=Заявка на доставку груза" METHOD = "POST" ENCTYPE = "text/plain">
<table>
<tr>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Ф.И.О.</p>
<td>
<input type=text name="Ф.И.О." size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Организация</p>
<td>
<input type=text name="Организация" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">E-mail</p>
<td>
<input type=text name="E-mail" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Телефон/Факс</p>
<td>
<input type=text name="Телефон" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Рейс (откуда и куда)</p>
<td>
<input type=text name="Рейс (откуда и куда)" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Место загрузки </p>
<td>
<input type=text name="Место загрузки" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Время загрузки</p>
<td>
<input type=text name="Время загрузки" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<TR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Место разгрузки </p>
<td>
<input type=text name="Место разгрузки" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<tr>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Время разгрузки </p>
<td>
<input type=text name="Время разгрузки" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<tR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Наименование груза и тоннаж</p>
<td>
<input type=text name="Наименование груза и тоннаж" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;'>
<tR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Стоимость груза (руб.)</p>
<td>
<input type=text name="Стоимость груза (руб.)" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:165; color:black;'>
<tR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Желаемый автомобиль</p>
<td><select name="Желаемый автомобиль:"><option value="Газель">Газель (1.5т, 9 куб.)
</option><option value="Бычок (3т,15 куб.)" >Бычок (3т,15 куб.)
</option><option value="ЗИЛ (5т, 25куб.)">ЗИЛ (5т, 25куб.)
</option><option value="Ман (10т 29-45 куб.)">Ман (10т 29-45 куб.)
</option><option value="Ивеко (20т 86- 100куб)">Ивеко (20т 86- 100куб)
</option></select></td></tr>
<tR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Форма оплаты:</p>
<td><select name="Форма оплаты:"><option value="100% предоплата">100% предоплата
</option><option value="Наличная оплата" >Наличная оплата
</option><option value="Безналичная оплата">Безналичная оплата
</option></select></td></tr>
<tR>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Застрахован ли груз?</p>
<td><select name="Застрахован ли груз?"><option value="Да">Да
</option><option value="Нет" >Нет
</option></select></td></tr>
<tr>
<td>
<p style="font-size:11; color:#000000;
font-family: verdana, serif;" align="left">Дополнительная <br>информация </p>
<td>
<TEXTAREA type=text name="Дополнительная информация:" size=23 value='' maxlength=30
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:300; color:black;' COLS=50 ROWS=6>
</TEXTAREA>
</table>
<input type=submit value='Отправить'
style='border: 1px black solid; font-size: 11px; width:152; background-Color:#ffffff; color:black;'>
</FORM>
<INPUT TYPE = "hidden" SIZE = 0 NAME = "Host" value="<!--#echo var="REMOTE_HOST"-->
<INPUT TYPE = "hidden" SIZE = 0 NAME = "IP" value="<!--#echo var="REMOTE_ADDR"-->
[/hide]
|